CMS desiste de apelación en demanda sobre calificaciones estelares de UnitedHealth
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Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han decidido retirar su apelación respecto al fallo de un tribunal de distrito que ordenaba a la agencia recalcular las calificaciones por estrellas del Medicare Advantage para UnitedHealthcare.
Inicialmente, CMS había manifestado su intención de apelar ante el Quinto Circuito en Texas, pero ha retirado su notificación de apelación sin ofrecer una explicación sobre este cambio.
La agencia había apelado la orden del 22 de noviembre de 2024 que obligaba a CMS a recalcular las calificaciones por estrellas de 2025 sin considerar una llamada de un comprador encubierto utilizada para determinar la puntuación de UnitedHealth.
¿CUÁL ES EL IMPACTO?
UnitedHealth ganó su caso sobre la disminución de las calificaciones por estrellas en octubre de 2024, cuando el tribunal dictó que era ilegal la decisión de CMS de incluir la llamada en el Estudio de Métricas de Desempeño de Monitoreo de Call Center para la Precisión y Accesibilidad de 2024.
UnitedHealthcare argumentó que sus calificaciones se redujeron debido a esa única llamada telefónica. La diferencia entre una calificación de 4 estrellas, en lugar de 5, en este único métrica significaría pérdidas significativas, tanto financieras como en la cantidad de miembros que se inscriben en sus planes, según la empresa.
El tribunal aprobó en parte la moción de juicio sumario de UnitedHealth y denegó en parte su moción cruzada de juicio sumario.
Una calificación más baja podría resultar en menos inscripciones y potencialmente reducir los bonos y pagos que CMS otorga a la aseguradora.
Otras aseguradoras también han demandado a CMS por las calificaciones bajas. En noviembre, Elevance presentó una demanda luego de ganar una litigar en junio de 2024 sobre el cálculo de las calificaciones. Centene, que también demandó por la medida de la llamada, afirmó que CMS utilizó una sola llamada en su contra, la cual nunca llegó a su centro de atención. Humana también presentó una demanda sobre el cálculo de los puntos de corte que determinan el número de estrellas.
TENDENCIAS MÁS AMPLIAS
Dado que los planes de Medicare Advantage son clave en el portafolio de UnitedHealthcare, cualquier cambio en las calificaciones por estrellas podría influir en su rentabilidad. Calificaciones más bajas pueden resultar en menos inscripciones, menos bonos y, posiblemente, una fuga de clientes a medida que los beneficiarios busquen planes con mejor calificación.
En diciembre pasado, UnitedHealthcare predecía que la inscripción en su sistema de Medicare Advantage para 2024 sería inferior a 8.1 millones, estando por debajo de las previsiones del mercado. Sin embargo, en su informe de la Conferencia de Inversores, la empresa indicó que esperaba un crecimiento en su negocio de Medicare Advantage.
Medicare Advantage está atendiendo a una población cada vez más diversa, de menores ingresos y clínicamente compleja, señaló la compañía. Los adultos mayores con condiciones crónicas son más propensos a elegir Medicare Advantage, y más de la mitad de los miembros de este sistema tienen un ingreso anual inferior a $25,000. Además, la inscripción en Medicare Advantage entre las poblaciones minoritarias se ha duplicado desde 2013, representando ahora más del 30% de los miembros de Medicare Advantage.
Artículo original escrito por: Jeff Lagasse
Conviene saberlo
- La decisión de retirar la apelación puede indicar una estrategia más conciliadora de CMS con las aseguradoras.
- Las agregaciones de datos por parte de CMS son un aspecto crítico en la evaluación de servicios de salud.
- Los impactos en la rentabilidad de UnitedHealthcare podrían influir en la oferta de productos y en la atención al cliente.
Un punto de vista global sugiere que estos desarrollos en Medicare Advantage reflejan un mercado en constante evolución, donde las aseguradoras deben adaptarse rápidamente a las regulaciones y decisiones del CMS. La manera en que las compañías gestionan las calificaciones y la experiencia del cliente será crucial no solo para su sostenibilidad financiera, sino también para la percepción pública y la confianza en el sistema de salud. ¿Cómo influirán estos cambios en el futuro del cuidado de salud y las decisiones de los beneficiarios en un sistema cada vez más competitivo?
- Source image(s) : www.healthcarefinancenews.com
- Source : https://www.healthcarefinancenews.com/news/cms-withdraws-appeal-unitedhealths-star-ratings-lawsuit
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